臥推肩膀痛，從肩周肌肉、骨骼理解肩夾擠的成因
過去一兩年來，我調整了訓練課表，開始增加訓練重量。的確力量與肌肉量有顯著的進步，但同時也發現，受傷的頻率增加了。
具體的現象是，肩膀容易緊繃，除了去推拿按摩常常被師傅念之外，在臥推訓練時，常常會發現兩個現象
- 某一邊手肘容易外開。雖然教練一直叫我要記得收手肘，想像腋下夾一顆球，但是我就是做不到、或是得用某種不舒服、代償的方式硬夾手肘。
- 某一邊的肩膀在推的過程中，常常會覺得下放深度不足。有時候會感受到並沒有練到胸，而是前三角處有拉扯緊繃感。
如果沒有負荷，這些都還不算嚴重。但一旦加上訓練用的重量，久了就容易受傷、肩夾擠、訓練時會痛，如過硬練又只會更嚴重。
我一開始把原因歸咎於，訓練後沒 有好好放鬆肩膀、胸小肌。但是情況依舊時好時壞，有時候放鬆完後訓練狀況很順利，有時候卻就算放鬆了，訓練時還是依舊有緊繃的感覺。
我上網查了很多資訊、什麼肱骨前移、圓肩、翼狀肩胛、上交叉症候群。後來我自費看了好幾次的物理治療，搭配自己做功課，才逐漸明白這是怎麼一回事。我會用這篇文章解釋我遇到的問題。
我的問題不一定會是你遇到的問題，但我認為理解常見的肩關節組織、活動角度，對於評估自身的問題、和物理治療師溝通會很有幫助。這是一篇告訴你肩膀是怎麼活動，以及為什麼會產生肩夾擠的文章。
肩膀很複雜，他是全身活動度最大的關節，因此有很多肌肉在協助其做動態穩定。這篇文章我會逐步向你說明，你的肩膀是由什麼構成的，以及為什麼它會發生夾擠。
肩膀附近的骨頭
你只需要先關注三個骨頭：肩胛骨、鎖骨、肱骨 （如下圖）
一般狀況下，鎖骨和額狀面有30度的夾角。肩胛骨和額狀面也有30度的夾角。
這個面我們稱為肩胛面，肱骨在肩胛面舉高會比較不容易夾擠到。
在肩胛面做運動，你的肱骨頭會處於肩峰正下方空間最大的地方，那裡不容易產生間夾擠。
肩內旋更容易造成間夾擠
肱骨頭上面有兩個比較突起的地方，一個是大結節，另一個是小結節。
下面的圖是人左肩膀的正視圖。
左圖：肱骨內旋的時候，大結節更容易夾到尖峰下滑囊。
右圖：肱骨外旋的時候，大結節可以避開肩峰下方，會較不容易產生夾擠
- 用肩內旋的方式做槓鈴側舉
- 臥推時，沒有努力做好肩外旋
- 臥推時，落槓臥位置太低
肩膀有哪些關節
我們要關注四個相對重要的關節：
如果先撇除掉肌肉，單看骨骼的話會發現
- 手臂是掛在肩胛骨上（盂肱關節）
- 肩胛骨掛在鎖骨上（肩鎖關節）
- 鎖骨掛在胸骨上（胸鎖關節）
另外一個是肩胛胸廓關節，他是肩胛骨貼著肋骨的部分，但這個關節是沒有韌帶的，他是「看起來、動起來像關節」
實際上當然有很多肌肉會把他們連在一起，但上述的三個部位有很多韌帶。
大概看一下韌帶們，不用特別去記，反正這邊的韌帶就是哪兩個部分相連就叫什麼韌帶：
現在我們要學一些肌動學的術語，描述肩膀關節的移動，有術語，你才有辦法很好的跟其他專業人員溝通。
盂肱關節的運動描述
這是最重要的，你至少要熟 悉下面四種方向的動作稱呼。
- 外展、內收（向身體左右兩側抬起下放手臂）
- 外轉、內轉（轉動肱骨，也有人叫做外旋內旋）
- 屈曲、伸直（也有人叫屈曲伸展，屈曲是往前抬手臂，伸展是下放或是向後延伸手臂）
- 水平外展、水平內收
中英文搭配看
肩胛胸廓關節的運動描述
肩胛胸廓關節可以描述「整片肩胛骨的運動」
- 上抬下壓（就是聳肩、沉肩）
- 前突後縮（肩胛骨靠近和遠離脊椎滑動），也有人叫它外展內收
- 往上與往下轉動，也有人叫它外旋內旋 - 往上轉發生在舉手的時候，肩胛骨會跟著往上轉動 - 往下轉就是舉手結束要放下的時候，肩胛骨會往下轉
肩峰鎖骨關節的運動
這裡指的是肩胛骨相對鎖骨的運動。其範圍其實不大，但很多方向都做得到。大概知道就可以了。
實際上平常在運動時，鎖骨也會和肩胛骨一起連帶活動的
肩胛肱骨節律
理解肩膀的運動範圍和方向、以及肩胛骨、肱骨、鎖骨是一個連動的系統，現在我們多學一個知識點：「肩胛肱骨節律」
實際上日常在移動手臂的時候，肩胛骨是會跟著移動的。抬高手臂，肩胛骨會跟著上轉，把手放到後面，肩胛骨會跟著下轉。
當肩胛關節正常外展時，盂肱關節和肩胛胸廓關節的活動角度會呈現約略2:1的比例。說人話就是，當你向外舉起手臂180度，其中120度會來自你的盂肱關節，另外60度會來自肩胛胸廓關節。
180度舉高手臂 = 120 度是舉手臂 + 60 度是轉肩胛骨 (通俗來說) = 120 盂肱關節 + 60 度肩胛胸廓關節 (精確來說) = 120 盂肱關節 + 30 度胸鎖關節的上抬 + 30 度肩峰鎖骨關節的上轉
如果你舉起手臂時，因為肩胛節律紊亂，導致肩胛骨沒有跟著上轉，那就會發生肩夾擠（肩膀真是個難搞的小東西）。
旋轉肌群
現在我們要進入到肌肉的部分了，我們要學習不同的肌肉會協助肩關節做出哪些方向的運動。
先從最重要的盂肱關節四條肌肉開始
- 棘上肌 supraspinatus
- 棘下肌 infraspinatus
- 小圓肌 teres minor
- 肩胛下肌 subscapularis
這四條肌肉簡稱 SITS，其主要的責任就是讓肱骨頭在活動過程中，穩穩的座落在盂肱關節內。
在看這些肌肉的時候，要注意其與骨頭的附著點，因為那是直接影響到骨頭會怎麼動的位置。
棘上肌
這是其中一條容易被夾擠的肌肉，可以看到它穿過了尖峰連接到肱骨頭的大結節。它收縮時可以帶動手臂往上轉動，以及肱骨頭的向下滑動。如果肱骨頭沒有順利往下滑，就會發生夾擠。
棘下肌 & 小圓肌
棘下肌和 小圓肌的機能差不多，都是做肩外轉。也就是把肱骨頭往外轉方向拉。（還記得我們前面提到，肩外轉可以減少肩夾擠風險）
- 這兩條肌肉都連接到肱骨頭的大結節，偏中下方一點的位置
- 這兩條肌肉有煞車的功能。例如你在進行投棒球、或是排球的殺球，在投球或殺球瞬間，會產生強大的肩內轉力矩，但結束最後肩膀要停下來，就要靠這兩條肌肉煞車。如果煞不住或受傷，可能會造成旋轉肌袖撕裂(rotator cuff tear)。
- 在肩關節外展或是屈曲期間（就是手舉高的意思），這兩條肌肉可以引導肱骨頭往下跑，避免盂肱關節出現夾擠。
- 這兩條肌肉也是去被按摩時常常會被按到該該叫的肌肉
肩胛下肌
這是肩膀4條穩定肌群中，唯一一條能夠做內轉的肌肉。而且仔細看喔，他的附著點是在肩胛和肋骨之間。你現在看到的圖是人的正面。
- 他是附著在小結節上面，而且最接近肱骨頭的地方的內轉肌。
- 負責平衡小圓與棘下的外轉拉力
關節在轉動的時候，同時會產生一個滑動。如果肩胛下肌沒辦法抵抗外轉肌肉的向前位移，就會讓肱骨跑出來，你在活動肱 骨時也會覺得不穩定。
肩胛骨肌群
理解完四條控制肱骨頭位置的肌肉後。現在我們把重點放在肩胛骨。
- 斜方肌
- 菱形肌
- 提肩胛肌
- 前鋸肌
斜方肌
斜方太大了。他是肩胛骨最表層、很容易被用來代償的肌肉。可以看到它附著在肩胛棘
肩峰與鎖骨。
- 上部：讓肩胛骨往內上抬
- 中部：讓肩胛骨往內側收
- 下部：讓肩胛骨往內下方壓，同時讓下角外轉
菱形肌 & 提肩胛肌
菱形肌比斜方肌更深一點，但還是相對淺的背部肌群。附著點在肩胛骨的內側緣。可以將肩胛骨往內上方提起。
提肩胛肌是聳肩會用到的肌肉，也是將肩胛骨往內上方提起
前鋸肌
前鋸肌就三件事情最重要。
- 推（前鋸肌是唯一的肩胛骨前凸肌）
- 上轉
- 讓肩胛骨緊靠胸廓
這個肌肉很有趣，從肋骨外側插入到肩胛內側，而且是整個內側都有分布。
- 肋骨不動的話，會將肩胛骨往前拉
- 肩胛骨不動的話，會將肋骨往上提
你可以想像前鋸肌如果能把力順暢的傳到肩胛、肩胛再把力傳到肱骨，就能打出強而有力的一拳。因此前鋸肌主要負責「推」的動作。
而靠近下方的前鋸可以將肩胛骨往外轉（上轉）。
如果因為神經受傷，導致前鋸肌抓不住肩胛骨，就會讓肩胛骨浮起，就會產生翼狀肩胛。
- 全部抓不住，導致整片肩胛內緣浮起
- 只有下面抓不住，會導致舉手抬肩時肩胛骨下部沒辦法服貼在胸廓上
肩外轉的力偶
我們整理一下那些能夠讓肩胛骨上轉的肌肉
- 前鋸肌、上斜方、下斜方把肩膀往外拉
- 中斜方抵銷前鋸肌前凸的力
可以看到，前鋸肌其實佔據了很優勢的力矩。如果上協方代償太強，就可能會導致上斜方很累但外轉效率不好、前鋸肌在偷懶。
既然都學了外轉了，那麼內轉相關的肌肉也學一下。
大圓肌 & 闊背肌
既然推是外轉，那麼拉就是關於內轉了。說到拉，就一定得提到闊背肌和大圓肌，這兩個肌肉的功能相當類似，所以放一起討論。
大圓起於肩胛骨下角，止於肱骨「前方」。
闊背沒有連接到肩胛骨，而是從脊椎一路連到肱骨「前方」
大圓可以直接影響肩胛骨，闊背沒有連接到肩胛骨，但因為他太強壯了，所以會透過肱骨去影響肩胛骨。這兩條肌肉都會讓肱骨內旋。
其餘肩胛骨的肌肉
胸小肌
從胸廓連接到肩胛骨，如果這條肌肉過於緊張，就會把你的肩胛骨往前拉，造成圓肩。
這裡講到的每個要點，都只是「可能的成因」，實際上圓肩的因素可能是多條肌肉緊繃連帶造成的。胸小肌緊繃會造成圓肩，但不代表圓肩必然是由胸小肌造成的。
胸大肌
胸大肌完全沒有和肩胛骨連在一起，而是從鎖骨、胸骨開始，連接到肱骨前側。胸大機的收縮可以讓肱骨內旋，但要注意的是，胸大肌的附著點離肱骨頭比較遠，會讓肱骨內旋的同時，一併把肱骨往上帶，增加夾擠的風險。
手臂(肱二頭、肱三頭)
肱二頭長頭
- 長頭會穿過肱骨頭大結節與小結節形成的溝，是被夾擠的高風險肌肉
肱二頭短頭
- 短頭比較靠內側
- 從肩胛骨的喙突連到橈骨
我身上的肩夾擠怎麼發生的？
大家日常在訓練時照鏡子、或是找推拿放鬆肌肉、或是看物理治療時，多半對自己的身體優點、問題會有更多的了解，只是不見得清楚其成因。
在檢查前，我對自己狀況的認識如下：
- 上斜方很強勢
- 左側的前鋸肌相對無力
- 下斜方也相對無力
- 肩膀常常是緊繃的，但不確定問題在哪裡
- 闊背常常被推拿師說很僵硬
- 在臥推訓練負重時，下放重量會感受到前三角處有拉扯痛感
- 我知道在臥推時得做肩外旋，但我發現負重下即使肩外旋肩膀也不太穩定
在請物理治療師檢查後，我得到了下列的結論：
- 短期問題：不良的姿勢造成輕微的肱骨前移，產生肩夾擠
- 緊繃的肩外旋肌群 ⇒ 帶來緊繃的肩關節囊 ⇒ 造成肱骨前移 ⇒ 更高的風險產生肩夾擠 ⇒ 肱二頭肌長頭肌腱炎
- 長期問題：不穩定的肩胛骨
- 無力的前鋸沒有辦法讓肩胛骨固定住，全部靠上斜方在撐
- 肩胛骨如果不穩定，那麼肩膀的穩定肌就得做更多的動作，因此會發現要很費力的去做肩外旋
- 不穩定的肩膀也會有更高的機會發生肩夾擠
肱骨前移
有四種常見的成因會造成肱骨前移
- 划船動作模式錯誤
- 肩胛骨無法貼合胸廓
- 肩關節囊後方緊張
- 肩胛下肌肌力不足
划船動作模式錯誤
在做划船的時候，有兩個要點
- 背肌主導而不是二頭肌
- 手臂到身體兩側或微微超過即可，不用超過身體太多
下面是錯誤示範，當你划船時，如果讓大臂越過身體過多，是沒有效率的，並不會練到闊背肌，還會帶來肱骨前移的問題。
除了手臂超過身體中線之外，另外一個可以看出問題點的是，會聳肩，這代表肩胛骨沒有穩定，而是往上跑往後縮。
正確的划船
- 不會有聳肩（肩胛骨沒穩定，而且會造成上斜方有練到下背沒練到）
- 不會有身體後仰（後仰會練到腰而不是擴背）
- 上臂不會划超過身體中線（超過對闊背肌的收縮沒有幫助，反而會讓闊背肌反向拉伸）
你要練的目標是下圖的闊背，而不是其他地方
關節囊後側緊張
這是肩關節的剖面圖可以看到，關節囊位於肌肉下方，聯繫著肱骨和肩胛骨。
下圖是右手肩膀的前視圖，可以看到肱骨連結到肩胛骨的部分，其實被一圈關節囊韌帶包裹著。
當後側肩關節囊緊繃時，會造成肱骨後方沒有足夠的空間，因此肱骨會向前偏移。可能的成因是肩膀後側的肌肉緊繃、不良的姿勢讓肱骨習慣前移，缺乏伸展，久了之後關節囊也跟著變緊繃了。
可以透過徒手的後關節囊伸展、鬆動處理，自己一個人就可以做了，Youtube 上很多影片。
實際上，後關節囊緊張是結果，棘下肌、小圓肌這兩個外轉肌緊張脫不了關係。得先放鬆好棘下肌、小圓肌，再來拉更深的關節囊。
肩胛無法貼合胸廓
ST Joint 的部分是肩胛胸廓貼合處，理想上應該要貼在一起，不應該翹起。如果翹起，嚴重一點會形成翼狀肩胛。輕微一點就形成肱骨前移。
主要有三種狀況會造成肩胛沒辦法很好的貼合胸廓
- 前踞肌與背部的肌力失衡
- 胸椎曲度變直
- 脊椎側彎
前鋸肌與背部的肌力失衡
有了前面的前鋸肌知識，這應該不需要解釋太多，
前鋸肌收縮的時候，有三個功能
- 推，它產身的力可以把肩胛骨穩定往前推，這樣力的傳導會被送到肱骨。前鋸肌也被稱為拳擊手的肌肉。
- 上旋，它是肩胛骨向上旋轉力偶的其中部分，能夠使肩胛骨向上旋轉
- 讓肩胛骨貼合胸廓，穩定肩胛骨。
當前鋸肌向較於其他控制肩胛骨的肌肉特別弱的時候，肩胛骨的穩定就會出問題。
胸椎曲度變直
正常的胸椎是會向後凸的，當他變直的時候會像是右邊
下圖是錯誤的動作，示範胸椎變直時會長什麼樣子
下面的動畫是正常的胸椎，肩胛骨可以貼合。你可以想像如果胸椎變直了，肩胛骨的下緣就會找不到可以貼合的平面，翹起來。
可能造成胸椎曲度變直的原因是，為了矯正駝背卻過度挺胸、或是在做臥推訓練時拱胸養成的習慣。
不要誤會，臥推時拱起胸椎、腰椎讓上半身傾斜並沒有錯，這樣是更有效率、安全，而且可以推起更重的重量的姿勢，但是訓練結束後要保持胸椎的活動度。
肩胛下肌肌力不足
長期的背部、肩部訓練，加上缺乏有效的伸展，導致棘下肌、小圓肌、三角肌後束容易變得緊張，肩胛下肌容易被拉長變得無力。
如果肩胛下肌肌力不足，肩關節就會外旋，但我們不可能時刻處於肩關節外旋的姿態。＼
於是身體會代償，其他能夠用於內旋的肌肉會開始發力。像是胸大肌、背闊肌、大圓肌。但這三條肌肉的附著點都不是肱骨頭，而是肱骨上段。因此這些肌肉的拉扯會導致肱骨被往下拉，順勢把肱骨往前拉離盂肱關節。
（大圓是附著在前側喔）
因此，這是為什麼明明已經肱骨前移了，卻可能還要加強肩內旋的原因。因為要讓肩胛下肌恢復原本的功能，避免其他內旋的大肌群代償。
解法
物理治療師協助我做了幾個放鬆，這邊僅用敘述的方式說明，因為這些放鬆手法網路上其實都找得到
- 放鬆小圓、棘下肌
- 拉伸後關節囊
- 放鬆整條二頭肌
- 撥動前三角處減少沾粘
在下次訓練後，我觀察到對於肩膀活動度而言，有顯著的改善，儘管還是有點不太穩定，但已經不致於有不舒服、活動度不夠深的狀況。
而物理治療師開的長期改善處方是，練習徵召弱側的前鋸肌與中下斜方肌。我會再持續練習一陣子，看看有沒有改善肩膀的穩定度。
結論
這是一篇反省回顧的知識整理文，我在上重量後肩膀的受傷越來越頻繁，為了理解肩膀到底發生什麼事、以後出問題要放鬆哪個部位、特別查找網路上、書上等資料整理出來。希望能帶給讀者更高的風險意識和肌動學知識，未來在察覺到可能發生肩夾擠時，能及早找到問題點。
Reference
書
- 基礎肌動學
- 肩胛完全指南
影片 & 網路上的資料
- Gandy 這個背部錯誤浪費你很多時間 https://www.youtube.com/watch?v=B_fLLrIWzGk&t=1s
- 肩膀弹响 一个视频讲明白！（肩峰撞击、肱骨前移、肱二头肌长头肌腱炎、胸壁弹响 成因及改善思路）https://www.bilibili.com/video/BV17V4y1g71F/
- 路加物理治療所 https://www.facebook.com/story.php/?story_fbid=758013323001668&id=100063790222268&paipv=0&eav=AfYgpcHGFBF3ntFdN40oNMxvEE2oJHmBd9ti6k8-nB3xgap2kUpcnd9KZC-J0JeX2O0&_rdr
- 肩胛面 https://zhuanlan.zhihu.com/p/112999117
- 瑜伽的肩關節運動學 https://yogapiece.org/瑜伽的肩關節運動學part-i/
- Winged Scapula https://motionhealth.com.au/common-conditions/shoulder/winged-scapula/
- 驼背矫正却成胸椎变直？ https://www.bilibili.com/video/BV16L411K7RV/